„Medizinisch und ethisch nicht zu vertreten“

| 21. April 2016

STUTTGART/FREIBURG – Schwerkranke Psoriatiker leben in Baden-Württemberg gefährlich. Aus wirtschaftlichen Gründen halten es die „Gemeinsamen Prüfungseinrichtungen Baden-Württemberg“ für zwingend geboten, Ciclosporin selbst dann für wenige Wochen einer Langzeittherapie mit einem Biologikum vorzuschalten, wenn der Patient unter Hypertonie leidet und bereits einen Schlaganfall erlitten hat.

Nur ein unkontrollierter Bluthochdruck stelle eine absolute Kontraindikation dar. „Ein bereits diagnostizierter Bluthoch­druck kann somit nicht per se als Kontraindikation angenommen werden“, heißt es in einem Bescheid des gemeinsamen Kontrollgremiums der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) und der Krankenkassen, der der Redaktion des PsoNet-Magazins in Auszügen vorliegt.

Der Einzelfall ist symptomatisch. In Baden-Württemberg werden Hautarztpraxen mit dem Schwerpunkt Psoriasisbehandlung seit Jahren mit statistischen Auffälligkeitsprüfungen überzogen. Wer Biologika verordnet, muß Jahr für Jahr Behandlungsunterlagen einreichen, um die indikationsgerechte Verordnung nachzuweisen, wie aus dem Kreis der betroffenen Fachärzte zu hören ist. Die von der Prüfstelle entwickelten statistischen Filter vergleichen das Verordnungsvolumen der einzelnen Vertragsärzte miteinander, wer mehr als 15% über dem Schnitt liegt, muss in einem aufwendigen bürokratischen Verfahren darstellen, wie es zu dieser Überschreitung kommen konnte. Betroffen sind in der Dermatologie sämtlich Praxen mit dem Behandlungsschwerpunkt Schuppenflechte.

Selbst eine Wirkstoffvereinbarung der KV und der Krankenkassen, bei der bestimmte Substanzen von vorneherein aus dem Verordnungsvolumen des Hautarztes herausgerechnet werden, hat diese Prüforgie bislang nicht stoppen können. Sie enthält nämlich nicht ein innovatives Dermatikum weder zur Behandlung von entzündlichen Hauterkrankungen noch zur Behandlung von Hautkrebs, selbst wenn das neue Arzneimittel das AMNOG-Verfahren durchlaufen und seine Überlegenheit gegenüber dem bisherigen Therapiestandard erwiesen hat.

In diesem Jahr allerdings hat der Prüfausschuss seine Normen noch einmal verschärft, berichtet Prof. Christian Termeer. Bislang blieb es dem medizinischen Sachverstand des behandlenden Arztes überlassen, sämtliche Risiken und Nebenwirkungen abzuwägen und dann zu entscheiden, welche der herkömmlichen Systemtherapien einer Behandlung mit einem modernen Biologikum in schweren Schuppenflechtefällen vorangehen mussten, ehe er – second line und indikationsgerecht bei mittelschweren und schweren Fällen – eine herkömmliche Therapie wechseln durfte.

In den offenen Konflikt hat sich der BVDD-Landesvorsitzende Dr. Bernd Salzer mit einer fachlichen Stellungnahme eingeschaltet. Schon in der aktuellen S3-Leitlinie zur Psoriasis werde die Induktionstherapie mit Ciclosporin kritisch bewertet, betont Salzer. „Ein therapeutisches Vorgehen, bei dem Patienten erst gestaffelt eine Lichttherapie und die ältesten Präparate wie Retinoide und MTX, dann Fumarsäureester und Ciclosporin und schließlich Biologics erhalten können, ist medizinisch und ethisch nicht zu vertreten. In der Praxis sollte die Auswahl einer geeigneten Therapie individuell unter Berücksichtigung verschiedener Parameter wie Alter, Geschlecht, Krankheitsverlauf und -aktivität, Vortherapien, Begleiterkrankungen und -therapien, Krankheitslast und Vorhandensein einer Psoriasis-Arthritis erfolgen.“

Zugleich weist Salzer darauf hin, dass sich das Spektrum der modernen hochleistungsfähigen Psoriatika noch einmal deutlich um neue Substanzen erweitert hat, die samt und sonders im G-BA-Prüfverfahren ihre Überlegenheit gegenüber herkömmlichen Medikamenten bewiesen haben.

Der BVDD drängt in Baden-Württemberg aufgrund der Aussage der Leitlinie darauf, nicht bei allen Patienten alle Vortherapien einzufordern oder zumindest auch relative Kontraindikationen zum Ausschluss gelten zu lassen, da sowohl der Zulassungstext wie auch die Leitlinie die Art der Kontraindikation nicht spezifiziert (relativ/absolut). Unter relativen Kontraindikationen bei Cyclosporin A fallen nach Ansicht der Fachgruppe die intensive Lichttherapie in der Vorgeschichte bei langjährig bestehender Psoriasis und eine bereits medikamentös eingestellte Hypertonie. „Das zu erwartende Risiko einer deutlichen Verschlechterung und weiteren medikamentösen Maßnahmen überwiegt hier aus unserer Sicht eindeutig dem potentiellen Nutzen einer relativ kurzzeitigen Besserung der Psoriasis über 16 Wochen, insbesondere unter dem Aspekt der zahlreichen oben bereits genannten Langzeitoptionen“, warnt Salzer.

Der Prüfausschuss hat nach seiner Systematik für das Abrechnungsjahr 2013 Regressbeträge im hohen fünf- und sechsstelligen Bereich aufgerufen, die allerdings nicht eingetrieben werden können, weil die Bundesregierung inzwischen zum Schutz der Ärzte per Gesetz zunächst eine Beratung vorschreibt, ehe dann in den Folgejahren die Regresse auch eingetrieben werden können.

„Was bleibt, ist zunächst ein enormer bürokratischer Aufwand und jede Menge Ärger, dann aber auch die Angst, im nächsten Jahr ‚dran‘ zu sein, wenn man sich nicht an die ‚Spielregeln‘ hält“, so Termeer.

Dabei hat der Gesetzgeber mit der jüngsten Reform des GKV-Rechts die in Baden-Württemberg praktizierten Prüfverfahren längst abgeschafft und es den regionalen Vertragspartnern überlassen, selbst neue sachgerechtere Regelungen zu finden. Die sind im Nachbarland Bayern auch längst eingeführt worden. Für Schuppenflechtepatienten im Nahbereich zu Bayern bedeutet das zum Beispiel, dass sie bei den dortigen Dermatologen nicht das Risiko einer bluthochdrucktreibenden herkömmlichen Therapie eingehen müssen, ehe sie eine Langzeittherapie mit einem Biologikum aufnehmen.

Eine abschließende Entscheidung gegen die vehementen Proteste der Dermatologen in Baden-Württemberg hat der Prüfausschuss nach weiteren mündlichen Gesprächen mit dem Berufsverband und Vertreteren des PsoNetzes Südwest bislang noch nicht getroffen. Der Konflikt steht jetzt auch auf der Agenda der Nationalen Versorgungskonferenz Psoriasis und der Delegiertenversammlung des BVDD. Vorherrschender Eindruck bei Prof. Matthias Augustin vom deutschlandweit tätigen PsoNet e. V.: „Das können wir so nicht länger hinnehmen. Hier geht es nicht nur um Kosten, sondern auch um die Gesundheit unserer Patienten.“ Und BVDD-Präsident Dr. Klaus Strömer fügt hinzu: „Es kann doch nicht sein, dass das Versprechen der Bundesregierung, jeder gesetzlich Krankenversicherte erhalte Zugang zu medizinischen Innovationen, für Schuppenflechtekranke in Baden-Württemberg durch die kalte Küche auf dem Wege über Wirtschaftlichkeitsprüfungen ausgehebelt wird.“

Category: Regionale Netze, Südwest

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